SYNTAX:o xodó dos últimos congressos

A moda,agora,é...

...ensaio Syntax.Pois é,senhoras e senhores,não se fala outra coisa.Em todos os congressos,jornadas,simpósios de cardiologia intervencionista,esse trial tem sido citado exaustivamente quando se fala em tratamento invasivo de coronárias em multiarteriais e em lesões de tronco.Qual a melhor conduta,intervenção ou cirurgia? Cirurgia é a resposta.Porém,a performance da angioplastia está cada vez melhor,aproximando-se dos resultados da revascularização cirúrgica.Surge um escore interessante para ajudar na tomada de decisão.Essa quantificação auxilia os cardiologistas,pois nos dá parâmetros.Porém,esse escore é complementar e,de forma alguma,substitui o raciocínio clínico.Acima de tudo,devemos conhecer o paciente como um todo.Analizar a idade cronológica e fisiológica,nível sócio-econômico-cultural,perfil psicológico,grau de aderência aos medicamentos,co-morbidades.Assim,essa pontuação pode nos ajudar em muitas situações,mas não em todas.
O estudo Syntax foi apresentado,primeiramente,no congresso da Sociedade Européia de Cardiologia,em Munique,Alemanha.É um ensaio prospectivo,multicêntrico,randomizado,
que envolveu pacientes com doença aterosclerótica coronariana triarterial e/ou lesão de tronco.Pacientes elegíveis para as duas modalidades de tratamento foram randomizados em razão 1:1 para CRM ou ICP com implante de stent Taxus(n=1800).Sessenta e dois centros europeus e 23 norte-americanos reuniram 4.337 pacientes,sendo que 71% foram randomizados.Setenta e três por cento de bifurcações e 34% de TCE,que utilizaram 4,3 stents/paciente e uma extensão total média de 86mm de stents metálicos implantados nas coronárias.O objetivo primário do estudo foi avaliar a ocorrência de eventos compostos como morte,IAM,AVE e necessidade de nova revascularização na população recrutada e entre os subgrupos de pacientes diabéticos(28%),com comprometimento do TCE(34%) e doença triarterial(66%).
Ao final de um ano,a CRM e a ICP através dos stents farmacológicos foram similares quanto a mortalidade e ao IAM,com maior ocorrência de AVE naqueles submetidos à CRM.Porém,o prolongamento da durabilidade da ICP em multi-arteriais não se confirmou com um menor número de repetições de procedimentos de revascularizações naqueles tratados por CRM(5,9% versus 13,7%;p<0.01)

COURAGE

O que mudou no tratamento da angina estável após o estudo Courage?

A Medicina tem muitos modismos.Na era da Medicina baseada em evidências,na cardiologia,alguns ensaios se sobressaem.É o caso do estudo Courage.O que podemos depreender de seus resultados e utilizarmos na nossa prática médica?
O "courage" foi desenhado para investigar se a estratégia de intervenção coronária percutânea(ICP) associada ao tratamento clínico otimizado(TCO) seria capaz de reduzir o risco de óbito e infarto(objetivo primário) quando comparada ao TCO isolado.Até esse momento,nenhuma diferença na ocorrência de óbito e infarto do miocárdio havia sido observada,em pacientes com angina de peito,com a ICP quando comparados ao tratamento clínico.A vantagem de se realizar a ICP nesses pacientes com estenoses coronárias estáveis,resumia-se ao alívio dos sintomas,à melhor qualidade de vida e ao menor número de revascularizações repetidas na evolução.
Vejamos os critérios de inclusão do trial:de 35.539 casos avaliados para serem recrutados,aproximadamente 2.000 foram,realmente,elegíveis.Assim,isso nos leva a uma população pouco representativa de coronarianos estáveis.Então,deve-se lembrar que não sendo essa população estudada realmente representativa da população global de coronarianos,os resultados do estudo,se adotados,não devem ser generalizados.Além disso,foram excluídos anginosos classes III e IV,sem coronariografia,com FE ruim,mulheres...Também,observou-se um "cross-over"elevado do grupo TCO para o grupo TCO + ICP,o que implica uma razoável contaminação e favorecimento do grupo TCO.Logo,as diferenças esperadas,diminuem com o cruzamento elevado dos tipos de tratamento.Outro fato que favoreceu o grupo TCO foi a aderência elevada à medicação múltipla,atingindo-se as metas preconizadas pelas diretrizes,em níveis de 85% a 90%,até o quinto ano de observação.Isso é surreal!Por outro lado,o desempenho da ICP foi subótimo,o que beneficiou o grupo TCO.A maioria dos pacientes foi revascularizado incompletamente e,somente 2,7% dos casos receberam stents farmacológicos.

Cilostazol pós-stent

Bom dia:

Recente publicação internacional apresentada por investigadores sul-coreanos demonstraram a eficácia do emprego do cilostazol como antiadesivo plaquetário em pacientes submetidos a implante de stents.Logo após a intervenção, era dado ao paciente uma dose de ataque de 200mg de cilostazol, seguida de 100mg 2x/d de dose de manutenção, acrescidos a AAS e clopidogrel,complementando uma tripla terapia.Esse grupo de pacientes foi comparado com um grupo padrão,ou seja,com dupla terapia(AAS e clopidogrel).Os resultados foram superiores para a tripla terapia.Num primeiro momento,isso nos pareceu convincente,até porque temos evidências e experiência com o cilostazol em doença periférica que são convincentes quanto a sua eficácia.Porém,ao observarmos com maior atenção o desenho do estudo,detectamos alguns viéses.Em primeiro lugar,trata-se de um trabalho retrospectivo.Em segundo lugar,verifica-se que grande parte dos pacientes com tripla terapia receberam inibidores IIb/IIIa.Assim,embora acreditemos que o cilostazol possa agregar eficácia terapêutica,os dados desse ensaio são tendenciosos e não confiáveis para afirmarmos a superioridade de um grupo sobre o outro.